Recomendaciones Legales

Al Sr. Presidente de la Sociedad Argentina de Citología

  1. Adrián R. Moreno

S                      /                      D.

De mi mayor consideración:

En respuesta a la  nota remitida con fecha 10 de septiembre de 2009, referente a los plazos legales de conservación de extendidos citológicos, ginecológicos y no ginecológicos, y materiales obtenidos por punción con aguja fina contesto a continuación.

Debo comenzar informando que el tema en cuestión se enrola en los actos médicos, de naturaleza contractual, establecidos entre paciente y médico que son los presupuestos de responsabilidad profesional del médico, regido por normas de fondo como lo son los Códigos Civil y Penal con sus respectivos códigos de procedimientos, ley del ejercicio profesional  17132, responsabilidad como médico especialista . Art. 19, 20 y Art. 40 en las normas de preservación de historias de las instituciones.

Existen a su vez normas que hacen al control de calidad de Auditoria médica y profesional integral, nacionales e internacionales, referentes a las normas ISO, con la aplicación de las normas IRAM ISO 9000 e IRAM ISO 14.000, las normas IRAM ISO 9001, referentes a la gestión de la calidad y la ley 24127 que rige los premios a la Calidad en salud,  Resolución 933/03.

A su vez, la normativa señalada se instala en diversas jurisdicciones (ámbitos territoriales) como lo son el Gobierno de la Ciudad, Provincia de Buenos Aires, y demás provincias, lo que varía las competencias jurídicas, pudiendo ser abarcativas de ellas algunas leyes nacionales, provinciales y municipales, cuando se legisle en particular y cuando no se halle puntualmente legislado algún punto particular de toda la normativa, se lo homologa a los Códigos de fondo en la materia.

El órgano de aplicación es el Ministerio de Salud pública, secretarías de salud pública de los diferentes ámbitos, Dirección General de hospitales, Directores de Hospitales,  Colegios de Médicos y cuando estos no existieran las Sociedades científicas que agrupen o aglutinen  a los profesionales, que actuarán como organismos de contralor.

La expresión responsabilidad pudo significar en su evolución “garantía”.

Romagnosi (1839) la define como “la necesidad jurídica de someterse a algo como consecuencia de un acto imputable.”

Puede plantearse en mérito a la actividad individual o en ejercicio de la medicina grupal con un jefe de equipo.

Lo evidente de este tema es que se ha planteado en las dos últimas décadas una mayor protección a las víctimas y ello se ha denominado nuevo “derecho de daños”. También ha influido la modificación del art. 1113 del código Civil con dos párrafos de diferentes fundamentos: la responsabilidad subjetiva uno y con responsabilidad objetiva el otro.

En el ejercicio de  actividades profesionales, o de actividades habituales, las personas toman a su cargo la responsabilidad por los daños emergentes a ese ejercicio o actividad.

Un individuo con título profesional, habilitado y en condiciones de ejercicio legal puede cometer perjuicios, si estos son intencionales dolo, no está amparado en la responsabilidad profesional sino en la genérica que son las acciones dolosas o criminales y delictuales. Los no intencionales, cometidos por profesionales, son los que generan la obligación penal y civil de responder por ellos y constituyen un elemento integrante de la responsabilidad profesional. El profesional actuante no puede alegar ignorancia, ya que la ley se presume conocida y pública, por lo que su error no es excusable, a la hora de tipificar sus desaciertos.

Para reconocer la necesidad de la reparación o antijuridicidad del hecho la violación en los términos de la formulación contractual, y según Ghersi “la reprochabilidad de la conducta frente a normas del derecho que prescriben una forma de obrar, o en otros términos, la omisión de aquellas diligencias que exigiere la naturaleza de la obligación y que correspondiesen a las circunstancias de las personas, del tiempo y del lugar (Art. 512 CC)

Para afinar el concepto, la forma culposa y de tipo inconsciente conllevaría un bajo grado de culpabilidad, dado por el caso de falta de previsión de un resultado típicamente antijurídico, que pudo y debió haberse previsto al obrar( Fontán Balestra C 1970).

Cuando no ha existido intención de cometer dolo, la culpa puede adoptar y ser juzgada en el fuero penal o civil con los matices de:

-imprudencia

-impericia

-negligencia

-inobservancia de las obligaciones y deberes al cargo.

 

La imprudencia es no medir adecuadamente las consecuencias de una acción

La impericia es la falta de conocimientos técnicos básicos

La negligencia es dejar de cumplir las obligaciones inherentes a cada situación

Y la inobservancia de obligaciones y deberes, está comprendida en el art. 77 del C.P

Se refiere al individuo que estando obligado por reglamentos u ordenanzas omite cumplir su mandato.

La mayoría de las normas referentes a la conservación y archivo lo hacen con respecto a la historia clínica, como instrumento redactado por el médico donde se inscriben las constancias de evolución de la enfermedad y tratamientos y procedimientos empleados.

Se homologa al archivo de preparados y tacos a la historia clínica cuando no se halle una norma que taxativamente lo señale.

No obstante, en el orden nacional rige la Resolución N 648 del 1/9/86 de la Ex secretaría de Salud Pública, boletín oficial del 28/10/86). De acuerdo a esta disposición, las historias clínicas deben conservarse por el término de 15 años.

En el ámbito de la ciudad de Buenos Aires, rige la resolución del GCBA 2559/01 del boletín oficial de 17/12/01, boletín oficial N 1341 que taxativamente señala que los tacos y preparados deben guardarse por quince años a contar de la fecha de su realización.

También hay un decreto de la ex Municipalidad de Buenos Aires, del año 1976 (N 2780), que establecía que el plazo de conservación no podría ser inferior al de la prescripción legal de los posibles derechos invocados o ejercidos en cada caso, computándose dicho plazo a partir del momento del alta o fallecimiento del paciente y en el caso de informes de la fecha de entrega del informe al paciente.

De acuerdo con esto, las historias clínicas deberían conservarse durante 10 años que es el plazo legal de la prescripción de las acciones por responsabilidad contractual.

En la normativa en vigencia se señala además “no podrán destruirse las historias clínicas en las que constaren patologías infecciosas, oncológicas, con largo tratamiento, a las personas que se hubieren practicado transplantes y/o implantado prótesis.”

En su art. 6 se señala que previo al acto de destrucción luego de acaecido el plazo legal, se confeccionará un listado de los pacientes cuyos antecedentes son destruidos, en libro rubricado por la Dirección General de Atención médica, conforme a especificaciones obrantes en anexo I,

En ausencia del elemento probatorio como lo es la historia clínica o los preparados y tacos que sustentan un diagnóstico, existen numerosos fallos que señalan “por ausencia de la historia clínica, la carga de la prueba ha de considerarse invertida.”

Ya que la historia y toda otra documentación médica es conveniente conservarla durante 10 años si se tiene en cuenta que el marco en que se encuadra la relación médico paciente es contractual y este legalmente tiene ese plazo (CN Español civil y comercial)

La omisión de acompañar la historia clínica o documentación médica es suficiente para generar presunción judicial de culpa del ente asistencial (CN com. Sala B 11/11/98 Ramos Sonia y otro c/ sanatorio Mitre y otro”)

“las omisiones, ambigüedades, discontinuidades y enmiendas que presente la HC dan lugar a presunciones hominis desfavorables al galeno, a quien incumbe aportar las pruebas para desvirtuarlas.”

La prueba que el médico aporte para desvirtuar la presunción desfavorable que implican las omisiones, ambigüedades, claros o enmiendas, deben apreciarse con criterio riguroso, toda vez que tales defectos o carencias privan al paciente de un crucial elemento de juicio para determinar la culpa imputable al profesional “ CN Apel. Civ.SalaH “M.S c/ GCBA” Bs. Aires, 1/7/2001.

En lo que atañe a la calidad y control de calidad,  depende de la Organización internacional para la normalización, con sede en Ginebra. Cada país puede ser miembro ante la ISO. En la Argentina, el representante ante la ISO es el IRAM, Instituto Argentino de Normalización, fundado en 1935.

La organización ISO tiene como objetivo coordinar el sistema de estándares internacionales y ocupa una especial posición en sectores públicos y privados.

Las actividades ISO  son desempeñadas por comités técnicos.

Durante la década del 80 la ISO emprendió la tarea de estandarizar  un aspecto de la administración organizacional: la administración de calidad.

Los programas de normalización hospitalaria abarcan cinco aspectos:

  1. idoneidad del personal médico
  2. organización del personal médico
  3. las normas y directrices que rigen el trabajo profesional en los hospitales
  4. los registros médicos
  5. las instalaciones de diagnóstico y tratamiento

Como surge de lo anterior, los laboratorios de patología se ajustan a los parámetros de la normalización señalados precedentemente.

Para poder estimar un patrón de calidad se debe medir algo.

La estimación del nivel de calidad se realiza midiendo el cumplimiento de requisitos, criterios e indicadores de un servicio o aspecto de un servicio a evaluar.

Para cualquiera de estas actividades de monitoreo es menester la existencia de indicadores.

Un indicador es una pieza de información que sumariza las características de un sistema.

La utilización fundamental es para un screening, método para identificar problemas o como mecanismo de aseguramiento de que se está midiendo el sistema en los niveles logrados luego de la implementación de estándares de programas de mejora de calidad.

Los indicadores deben ser cuantitativos. Deben derivar de fuentes autorizadas y estar apoyados por la mejor evidencia posible.

Como ya fue señalado para no abundar en mayores citas, para poder medir los indicadores de control de calidad diagnóstica, falsos positivos, negativos, es necesario contar con los elementos a testear, preparados citológicos. Legalmente el plazo para su guarda es de 15 años, ya que la ley no especifica si estos son positivos o negativos.

Compete a las instituciones que cumplan con las normas ISO o que ingresen a protocolos de control de calidad la de estipular el mejor indicador para su fin, debiendo para ello atenerse a la normativa legal de la preservación ya señalada.

Si estipula para las historias que cuando sean oncológicas deben guardarse indefinidamente.

Tampoco se debe hacer guardador al paciente, ya que legalmente el médico es quien es el guardador, y es legalmente responsable por su guarda, no pudiendo legalmente delegarla en un tercero.

A continuación transcribiré algunos art. Del Código Civil de implicancias legales

Art. 1074.

Toda persona que por cualquier omisión hubiere ocasionado un perjuicio a otro será responsable solamente cuando una disposición de la ley le impusiere la obligación de cumplir el hecho omitido

Art. 1109

Todo el que ejecuta un hecho, que por su culpa o negligencia ocasiona un daño a otro, está obligado a la reparación del perjuicio. Esta obligación es regida por las mismas disposiciones relativas a los delitos del derecho civil.

Cuando por efecto de la solidaridad derivada del hecho, uno de los coautores hubiere indemnizado una parte mayor que la que le correspondiere, podrá ejercer la acción de reintegro

Art. 1113

La obligación del que ha causado un daño se extiende a los daños que causaren los que están bajo su dependencia, o por las cosas de que se sirve o que tiene a su cuidado

En los supuestos de daños causados con las cosas, el dueño o guardián, para eximirse de su responsabilidad deberá demostrar que de su parte no hubo culpa: pero si el daño hubiera sido causado por el riesgo o vicio de la cosa, solo se eximirá parcial o totalmente de responsabilidad acreditando la culpa de la víctima o de un tercero por quien no debe responder.

Si la cosa hubiese sido usada contra la voluntad expresa o presunta del dueño o guardián, no será responsable.

PLAZOS PARA EL ARCHIVO DE HISTORIAS CLINICAS. (Boletín municipal, Pág. 80761 del 17/10/88) para establecimientos de la Secretaría de Salud GCBA.

Decreto 4182/85 del GCBA

Ley 25326 sobre Protocolos de datos personales de salud

Resolución 648/86 del ministerio de Salud  de la Nación establece en 15 años la guardia de datos en salud

QUINCE 15 años para el archivo de originales a partir de la fecha de fallecimiento.

Si no conste la fecha de fallecimiento a partir de la última fecha de atención, los plazos son los siguientes:

15 (quince años de archivo a partir de la fecha que cumpliere 21 años

Veinte (20) años de archivo para mayores de 21 años

16 (dieciséis) años de archivo para mayores de 55 y hasta 60 años

Quince (15) años de archivo para mayores de 60

No podrán destruirse historias clínicas en la que constaren patologías infecciosas, oncológicas, de largo tratamiento, con internacion psiquiátrica y de las personas a las que se les hubiere practicado transplantes o implantado prótesis, a menos que estuviere consignada la fecha de fallecimiento (en este caso el archivo por 15 años)

EN SINTESIS:

La guarda del material cito histo patológico es responsabilidad ineludible del medico de acuerdo a las normativas actuales y vigentes.

Atañe a la Responsabilidad profesional de los médicos.

Más allá de los estipulados legales:

Medico legal: de acuerdo a la ley de ejercicio profesional el medico es responsable de los Archivos, los que se hallan en el caso particular de Cito y Patología en la planta física del Servicio

Asistencial: responsable como prestador y guardador y contralor diagnostico.

Científico: posibilidad del empleo de materiales no solo para control de calidad sino probable desarrollo de nuevas técnicas y uso de material de reserva conforme a los avances científicos.

Administrativo: cumplimiento de plazos, responsable de la custodia y guarda de informes, tacos y preparados.

Jurídico: posibilidad de ser empleados en juicios y de ser solicitados por oficio o allanamiento. Basta con 10 años mas un año de gracia.

Bibliografía:

Oscar Ernesto Garay: Responsabilidad profesional de los médicos. Editorial la Ley año 2002

Mosset Iturraspe Novellino Derecho de Daños La prueba en el proceso de daños tercera parte. Editorial La Rocca. Año 2000

Kvitko Luis La peritación médico legal en la praxis médica Editorial la Rocca. Año 2009

Alfredo Achaval Manual de Medicina legal y práctica Forense Tomo II. Sexta edición actualizada. Editorial Lexis Nexis 2005

Jorge Lemus y col. Auditoria médica y profesional integral. La calidad de atención de servicios de salud. Editorial Corpus 2006

Luis Alejandro Fumarola Eximentes de responsabilidad civil médica. Año 2002

Volumen 18. Editorial hammurabi.

Lo saludo atte. Y quedo a disposición para cualquier consulta

Dra. Adriana M Pietrantonio (Staff del Cuerpo Médico Forense de la Suprema Corte de justicia de la Nación)