FEOCROMOCITOMA DE COMPORTAMIENTO HISTOLÓGICO AGRESIVO

Blangini Elisa. Médica Clínica. Residente de 2º año. Cátedra de Anatomía y Fisiología Patológicas. Facultad de Ciencias Médicas. UNR. Hospital Provincial del Centenario. Rosario.

Saluzzi Nadia. Médica Patóloga. Jefa de Residentes. Cátedra de Anatomía y Fisiología Patológicas. Facultad de Ciencias Médicas. UNR. Hospital Provincial del Centenario. Rosario.

Presentación del caso

Paciente se sexo masculino, de 24 años, con antecedente de hernioplastia inguinal derecha en 2017, que consultó por dolor lumbar derecho de 3 meses de evolución asociado a distensión abdominal, saciedad precoz, náuseas, sudoración nocturna y pérdida de peso de 4 kg en 2 meses.

En tomografía computada (TC) de abdomen y pelvis (Fig 1) se evidenció un voluminoso proceso expansivo, ovoideo, en la región retro y sub hepática y la región suprarrenal derecha, de 20 x 15 x 17 cm. Presentaba realce heterogéneo luego de la administración del contraste endovenoso con áreas de hemorragias y/o necrosis.

En el laboratorio presentó dosaje de catecolaminas en sangre y orina con resultados no significativos.

Se programó suprarrenalectomía derecha (Fig 2) con exéresis de una tumoración de 22 cm de diámetro mayor y 2082 gramos de peso. La glándula suprarrenal se hallaba completamente reemplazada por una lesión tumoral sólida, bien delimitada, pseudo-nodular, de tonalidad pardo-rojiza, con focos amarillentos y consistencia blando-elástica. Se efectuó estudio seriado de la pieza, con cortes cada 1 cm para inclusión en parafina según técnica habitual. Los cortes histológicos se colorearon con hematoxilina/eosina (H&E).

El estudio histológico reveló la presencia de una lesión neoplásica con alta celularidad, compuesta por nidos celulares sólidos de gran tamaño, conformados por células de citoplasma poligonal amplio eosinófilo y núcleos hipercromáticos, pleomórficos, con cromatina densa y presencia de nucléolo (Fig 3,4). Se contabilizó la presencia de 3 mitosis en 10 campos de gran aumento (HPF), algunas de ellas con morfología atípica. Se evidenció la presencia de necrosis tumoral e invasión capsular focal (Fig 5), sin sobrepasarla. No se identificó parénquima de glándula suprarrenal remanente.

Se realizó el diagnóstico de Feocromocitoma de comportamiento agresivo PASS >4 (Pheochromocytoma of the Adrenal Scale Score).

Con técnicas de inmunohistoquímica (IHQ) se favoreció el diagnóstico mencionado con los siguientes resultados: CITOQUERATINA AE1/AE3: positivo focal, SINAPTOFISINA: positivo, CROMOGRANINA: negativo, PROTEINA S100: negativo, MELAN A: positivo en células aisladas, INDICE Ki 67: 10%.  

El paciente evolucionó favorablemente, asintomático, con una TC abdominal de control a los 6 meses sin evidencia de lesiones, al momento de la publicación.

ACTUALIZACIÓN

El feocromocitoma es un paraganglioma simpático intraadrenal, derivado de las células cromafines de la médula suprarrenal.  Su nombre deriva del latín que significa “tumor de color oscuro” por la reacción en tejidos de las catecolaminas con agentes oxidantes (reacción cromafin).

El 60% de estos tumores son descubiertos como “incidentalomas”. El 30% son hereditarios vinculados a los siguientes síndromes autosómicos dominantes: Síndrome de Von Hippel-Lindau, Neoplasia Endócrina Múltiple tipo 2 (MEN 2), Neurofibromatosis tipo 1 (NF 1) y paraganglioma familiar.

Las manifestaciones clínicas se pueden deber a la producción de catecolaminas o al efecto de masa (como en el caso presentado). La tríada clásica de cefaleas episódicas, sudoración y taquicardia está presente en un 30% de los casos, en un 10-30% se manifiestan con hipertensión paroxística, hipotensión postural, palpitaciones, temblores y ansiedad; y en un 10-30% son asintomáticos.

Las catecolaminas o sus metabolitos (metanefrinas) son detectados en plasma u orina para orientar al diagnóstico. La TC es el método por imágenes de elección para lesiones mayores o iguales a 5 mm.

En 2004 la Organización Mundial de la Salud (WHO) definió como “feocromocitoma maligno” al tumor que se presenta con metástasis. Pero algunos autores proponen no utilizar el término “feocromocitoma maligno” sino “feocromocitoma con metástasis.

Debido a la falta de criterios para establecer benignidad/malignidad, Lester Thompson en 2002 propuso una escala denominada: PASS (Pheochromocytoma of the Adrenal Gland Scoring Scale) que valora doce datos histológicos y trata de identificar los tumores con mayor agresividad. Si el resultado es igual o mayor a 4, se trata de un tumor con comportamiento agresivo y potencial metastásico.

CRITERIO	VALOR
Nidos celulares grandes o crecimiento difuso (mayor 10% volumen tumoral)	2
Necrosis confluente o de tipo comedo	2
Elevada celularidad	2
Monotonía celular	2
Células fusiformes	2
Más de 3 mitosis en 10 HPF	2
Mitosis atípicas	2
Extensión al tejido adiposo	2
Invasión vascular	1
Invasión capsular	1
Marcado pleomorfismo nuclear	1
Hipercromasia nuclear	1

En 2005 Noriko Kimura propone el GAPP (Grading of Adrenal Pheochromocytoma and Paraganglioma) que incluye los datos analíticos sobre catecolaminas producidas y estratifica tanto feocromocitomas como paragangliomas.

Si bien los scores mencionados son herramientas que colaboran desde la histopatología para intentar predecir el comportamiento de una neoplasia, no se debe olvidar que es fundamental la evaluación interdisciplinaria del paciente y que el seguimiento debe ser estricto más allá de lo que arroje un valor absoluto.

BIBLIOGRAFÍA:

1-Kimura N, Takekoshi K, Naruse M. Risk stratification on pheochromocytoma and paraganglioma from laboratory and clinical medicine. Journal of clinical medicine (2018). Vol 7: 242.

2-Lloyd R V, Osamura R Y, Kloppel G, et al. WHO Classification of Tumours of Endocrine Organs. 4th ed. Lyon (2017) 175-181.

3-Cueto M R, Cameselle T J M. Tumores primarios de glándula suprarrenal y síndromes hereditarios asociados. Club de Patología Endócrina de la SAEP. España (2017). 303-316.

4-Gómez D L, Beoqui P R. Pautas para un correcto diagnóstico en glándula suprarrenal. Revista Española de Patología (2003) Vol. 36, Nº 4: 413-418.

5-Thompson L. Pheochromocytoma of the adrenal glands scales score (PASS) to separate benign from malignant neoplasms. Am J Surg Pathol (2002) 26 (5): 551–566.

AGRADECIMIENTO: Dra. Ana Lía Nocito por su colaboración en el presente caso.