ANENCEFALIA

Anencefalia: revisión de la entidad a partir de un caso de necropsia.

Chiaraluce, Franco Lautaro, Residente de 2º año. Cátedra de Anatomía y Fisiología Patológicas. Facultad de Ciencias Médicas. UNR. Hospital Provincial del Centenario. Rosario

Saluzzi, Nadia Elisabet, Jefa de Residentes. Cátedra de Anatomía y Fisiología Patológicas. Facultad de Ciencias Médicas. UNR. Hospital Provincial del Centenario. Rosario.

El motivo de nuestra revisión surge a partir de un caso de necropsia de un feto de sexo masculino de 23 semanas de gestación con diagnóstico clínico de anencefalia constatada en controles ecográficos. Como datos positivos de la historia clínica vale rescatar los antecedentes personales de la madre (primigesta de 36 años), la cual se encontraba bajo tratamiento para hipertensión crónica, hipotiroidismo y terapia anticoagulante por evento aislado de trombosis venosa profunda.

El examen necrópsico macroscópico avaló el diagnóstico clínico-imagenológico de anencefalia de tipo merocrania, reconociéndose el déficit en la formación de los huesos de la bóveda craneal y las estructuras blandas contenidas en ella, además de la facies característica (proptosis, baja implantación de los pabellones auriculares, puente nasal amplio, amplia cavidad bucal y aumento del tamaño de la lengua – Fig.1 -). El resto de las vísceras presentaban características acordes para la edad sin malformaciones evidentes. A nivel microscópico el encéfalo se hallaba reemplazado por una membrana conformada por epitelio cúbico simple que se continuaba directamente con la epidermis del rostro. La misma asentaba sobre tejido fibroconectivo que contenía estructuras vasculares congestivas y remanentes neuroectodérmicos primitivos asociados a áreas de hemorragia (Fig.2). Se distinguían, además, estructuras nodulares de gran tamaño con células  neuronales. (Fig.3). A nivel de las suprarrenales la corteza permanente era compacta (no se distinguía patrón de configuración glomerular o fascicular) y la médula constituía el mayor volumen de la glándula (Fig.4). El resto de las vísceras no presentaban alteraciones histomorfológicas.

La anencefalia es una malformación congénita caracterizada por la ausencia parcial o total de la bóveda craneal, la piel de esa región y el cerebro producida por falta de cierre de la porción rostral tubo neural entre los 23 y 25 días de gestación.

Se presenta en alrededor de 1 de cada 10 000 nacimientos, aunque la cifra exacta se desconoce debido a que en muchos casos se produce un aborto. A nivel mundial la incidencia de estos cuadros ha decaído gracias a la integración de tratamientos con ácido fólico en los controles pre/concepcionales.

Es posible clasificar el cuadro desde el punto de vista anatómico en merocrania, cuando la malformación se extiende hasta el foramen magnum sin comprometerlo, u holocrania si involucra dicho foramen. Si la columna vertebral también se halla comprometida en el defecto se lo conoce como holocrania con raquisquisis o craneoraquisquisis.

Respecto a las causas es importante resaltar que (1) es una entidad patológica multicausal, asociada a hipertensión, alteraciones metabólicas (entre ellas las relacionadas al hipotiroidismo), genéticas, contaminantes ambientales, entre otras por lo que (2) el peso específico de cada factor aislado resulta extremadamente difícil de evaluar y (3) los estudios al respecto suelen presentar sesgos de variable índole.

La secuencia de eventos fisiopatológicos sería la siguiente:

– El tejido neural prolifera con normalidad, logrando desarrollar sus estructuras (ojo, cerebro, etc), mientras que la bóveda craneal se forma de manera incompleta.

– El cerebro expuesto a través del defecto óseo puede verse intacto en las etapas más tempranas, condición conocida como exencefalia.

– Por degeneración tisular de las estructuras nerviosas, la bóveda craneal termina siendo ocupada por la “masa angiomatosa” o “área cerebrovascular” conformada por una membrana meníngea con múltiples vasos congestivos, áreas de hemorragia y estructuras neuroectodérmicas rudimentarias remanentes.

Los defectos de formación del tubo neural suelen asociarse a otras malformaciones que afectan distintas regiones de la economía: músculo-esqueléticas (ausencia de formación de cuerpos vertebrales, escoliosis); urogenitales (hipoplasia y displasia renal); entre otras. Vasta es la información respecto a las alteraciones que se encuentran en casos de anencefalia y su repercusión en el desarrollo de las glándulas adrenales. La teoría más reconocida sostiene que en los fetos anencefálicos, al presentar aplasia o déficit en la formación de la hipófisis e hipotálamo, la señalización para el desarrollo de las mismas (eje hipotálamo-hipófiso-adrenal) se encuentra truncado. Esto acarrearía consecuencias negativas en las etapas intermedias y tardías de la gestación dado que, en las primeras semanas, las adrenales presentan autonomía respecto a los estímulos provenientes del sistema nervioso central:

– Desde el punto de vista estructural, estudios estereológicos comparativos sobre zonificación y composición celular de las suprarrenales⁽¹⁾ y de microanatomía comparativa⁽²⁾ han demostrado que las alteraciones macroscópicas (disminución de peso y tamaño) tienen un correlato microscópico: principalmente, la disminución del volumen de la zona fetal de la corteza.

– En cuanto a las alteraciones funcionales, las principales controversias giran en torno a la unidad feto-placentaria. La misma surge como la sumatoria de distintos órganos (adrenales e hígado fetales más la placenta) que en su conjunto conforman un modelo complejo de esteroideogénesis, imprescindible para el correcto desarrollo de la gestación: según distintas experiencias, tendría implicancias en la maduración final de las suprarrenales fetales, la duración del embarazo y el inicio del parto, entre otras. Sin embargo, existen todavía muchas incógnitas respecto al funcionamiento de esta unidad y el nivel de implicancia en los distintos procesos antes descriptos debido a la heterogeneidad y los sesgos de los distintos estudios hasta ahora realizados.

Al día de la fecha no existen tratamientos curativos y la sobrevida del neonato es sólo de algunos meses, según los estudios más optimistas. Es por esto que en algunos países se ofrece la inducción del aborto para la finalización de la gestación. 

Bibliografía

1- Bocian-Sobkowska J, Malendowicz L.K & Wozniak W. Comparative stereological studies on zonation and cellular composition of adrenal glands of normal and anencephalic human fetuses. II. Cellular composition of the gland. Histol Histopathol (1997) 12: 391-399.

2- Santram K, Sharma A, Sharma M, et al. Comparative microanatomy of suprarenal gland of anencephalic and normal fetuses of different gestational age groups. Journal of the Anatomical Society of India 65 (2016) 75–82.

3- Ishimoto H & Jaffe R.B. Development and Function of the Human Fetal Adrenal Cortex: A Key Component in the Feto-Placental Unit. Endocrine Reviews (2011), 32(3):317–355.

4- Gilbert-Barness, E & Debich-Spicer, D. Central Nervous System Defects. In: Gilbert-Barness, E & Debich-Spicer, D editors. Embryo and Fetal Pathology: Color atlas with ultrasound correlation. Cambridge University Press, 2004.

5- Rena A, Qiub X, Jina L, et al. Association of selected persistent organic pollutants in the placenta with the risk of neural tube defects. PNAS (2011) 108(31): 12770–12775.

6- Källén B & Norstedt Wikner B. Maternal Hypothyroidism in Early Pregnancy and Infant Structural Congenital Malformations. Journal of Thyroid Research (2014) Article ID 160780.